O que é Fístula Anal?

Fístula Anal são comunicações entre duas superfícies revestidas por epitélio. Ou seja: são trajetos, como se fossem pequenos “túneis”, que podem conectar duas estruturas ocas (como vísceras: intestino delgado, bexiga, vagina, reto, etc.) ou uma estrutura oca à pele. No primeiro caso, são fístulas internas. No segundo, externas.

As repercussões de uma fístula, seu diagnóstico e suas causas variam conforme seu tipo e localização, mas neste texto vamos nos concentrar nas fístulas perianais típicas (ou “criptoglandulares”).

Ou seja: fístulas geralmente externas, originadas no canal anal, a partir de uma inflamação glandular neste local que evolui com um abscesso (coleção de pus) e, após a drenagem do mesmo, com a perpetuação de um trajeto – ou fístula – para a região externa, ao redor do ânus, também chamada de região perianal.

Como ocorre a Fístula Anal?

As fístulas ocorrem de maneira fortuita, em ambos os sexos e em qualquer idade, a partir da obstrução do ducto de saída de pequenas glândulas que temos no ânus, cuja desembocadura – mais ou menos no meio do canal anal – se dá nas criptas anais. Daí o porquê de estas fístulas serem tecnicamente conhecidas como “criptoglandulares”.

A obstrução do orifício de drenagem destas glândulas leva a uma inflamação e infecção local, que tende a evoluir com bastante dor, num processo de formação de um abscesso, ou seja, uma coleção de pus que vai sendo coletada numa cavidade.

À medida em que cresce o abscesso, há piora da dor na região anal e, eventualmente, febre e calafrios. Em geral, nessa fase, o paciente procura atendimento médico de emergência.

Os casos de abscesso perianal, quando um paciente procura assistência médica, costumam ser encaminhados a um cirurgião ou um coloproctologista que, com a coleta da história clínica e a realização de um bom exame físico, em geral, não terá dificuldades para firmar o diagnóstico.

Nestes casos, a menos que haja drenagem espontânea, será indicada a drenagem cirúrgica do abscesso.

A drenagem de um abscesso, quando não é tratada a inflamação da cripta que o originou, resolve a dor intensa da fase aguda e suas potenciais complicações, como infecções graves da região da pelve e do períneo.

Mas, cerca de um em cada três pacientes evoluirá sem a cicatrização completa do orifício por onde drenou o pus (orifício externo), o que caracteriza a formação da fístula perianal.

Pacientes que evoluem com fístulas perianais, em geral, queixam-se de episódios intermitentes de dor local, seguida por saída de secreção de aspecto purulento, às vezes misturado a sangue, com melhora da dor local após esta drenagem.

Boa parte destes pacientes chegam a perceber uma cicatrização temporária do orifício externo da fístula, que com o tempo volta abrir no mesmo ponto ou em outro local da região perianal.

Os trajetos que formam as fístulas determinação a sua classificação, o que tem implicações no planejamento da maneira de tratá-los, que é invariavelmente cirúrgica.

Em geral, os trajetos iniciam-se no orifício interno, sempre no canal anal, normalmente na “linha pectínea”, uma estrutura de aspecto “denteado” onde ocorre a junção da pele da região externa do ânus com a mucosa, ou camada mais interna do reto.

Os trajetos comunicam o orifício interno ao(s) orifício(s) externo(s), localizado(s) na região perianal. Podem ser trajetos únicos ou múltiplos – originados a partir de um mesmo orifício interno, superficiais ou mais profundos.

Estas características determinam a complexidade de uma fístula, e muitas vezes o exame físico apenas apresenta limitações importantes para sua classificação correta.

Os trajetos fistulosos costumam envolver e atravessar os músculos do esfíncter anal ou mesmo do assoalho pélvico.

Como é o Tratamento e o Diagnóstico da Fístula Anal?

O tratamento clássico da fístula anal constitui na identificação e abertura desses trajetos, que são depois “raspados” (curetados) e mantidos abertos para posterior cicatrização espontânea, pode haver repercussões importantes na continência fecal após estas cirurgias.

Portanto, dois fatores fundamentais devem ser avaliados antes de uma cirurgia de fístula, quando há dúvidas após sua avaliação clínica de por exame físico apenas:

• A função pré-operatória do canal anal (ou seja, quanto há de massa muscular nos esfíncteres interno e externo, além de como estão funcionando), normalmente avaliados pela realização da eletromanometria anorretal (inserir link para a seção correspondente);
• Características da fístula, relacionando-as às estruturas musculares do canal anal.

Normalmente esta avaliação requer a realização de exame de imagem do canal anal, como uma ultrassonografia  do canal anal ou uma ressonância nuclear magnética do canal anal.

Alternativamente, não sendo possível realizar ambas as avaliações, a exploração cirúrgica durante o procedimento apenas subsidiará a conduta do cirurgião.

O tratamento é cirúrgico. Apesar de haver um baixíssimo risco de malignização (transformação de um processo benigno – como a fístula – em câncer, esta é uma das poucas condições anais que poder ocasionar um câncer do canal, normalmente nos casos não tratados e após muitos anos).

O tratamento clínico apenas não é eficaz para tratar uma fístula já estabelecida.

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