Retocele

26/11/2014

A Retocele, ou Anorretocele, pode ser definida como a protrusão (ou seja, o deslocamento) da parede anterior do reto na direção da vagina, empurrando sua parede posterior.

São extremamente comuns (apesar de pouco diagnosticadas), estando presentes em até cerca de 80% das mulheres adultas, independentemente de idade ou paridade (número de partos), mas um pequeno percentual apenas apesentará sintomas ou procurará auxílio médico por uma retocele.

Retocele

Classicamente, atribui-se a Retocele a defeitos do “septo retovaginal”, uma estrutura rica em colágeno que se localizaria entre o reto e a vagina, estrutura esta responsável por conter o movimento natural do reto durante o esforço evacuatório de abaular-se na direção da vagina.

Estes defeitos ocorreriam como resultado de partos vaginais, onde a passagem do bebê ao nascer poderia “esgarçar”esta estrutura.

Retocele

No entanto, de há muito se observa que um elevado percentual de mulheres que jamais engravidaram, apresentam retoceles, às vezes bastante volumosas.

E, de modo inverso, muitas mulheres que apresentaram muitos partos normais, mesmo sem jamais terem sido operadas, não apresentam retoceles.

Estudos com dissecção de cadáveres e com exames avançados de imagem questionam a mera existência de um septo retovaginal de fato, ou seja, uma estrutura com condições de contenção. Haveria apenas tecido conjuntivo frouxo entre o reto e a vagina.

Debrucei-me sobre o tema na minha dissertação de metrado. Estudei diversas mulheres de várias idades, comparando mulheres que jamais tiveram partos vaginais com mulheres que tiveram um, dois ou mais de dois partos vaginais.

As condições em que ocorreram seus partos foram avaliadas e mulheres que já tivesses sido submetidas a quaisquer cirurgias anorretais ou ginecológicas foram excluídas do estudo.

Todas tiveram sua função anorretal estudada por meio de eletromanometria anorretal e cidefecografia (exame que faz um “filme” de uma evacuação simulada de uma pasta com contraste, identificável por radiografias dinâmicas).

Neste estudo, pioneiro no tema, não foi identificada correlação entre presença ou volume de retoceles com os aspectos obstétricos das pacientes.

Houve correlação com gravidade da constipação, com uma tendência a retoceles mais volumosas em mulheres mais gravemente constipadas, conforme avaliação por um escore padronizado e validado na literatura médica.

Dois anos depois, este estudo foi repetido na Cleveland Clinic da Flórida, aos cuidados daquele que havia orientado meu estudo, o Prof. Dr. Sérgio Regadas, juntamente com a Profa. Dra. Sthela Regadas e o “papa” da fisiologia anorretal no mundo, o Prof. Dr. Steven Wexner, numa série de casos consecutivos ampliada. Os resultados encontrados foram similares.

Em estudos de ultrassonografia anorretal tridimensional, os professores Sthela e Sérgio Regadas, já haviam demonstrado, nas mulheres, uma área desprovida de sustentação muscular justamente na junção entre o reto e o ânus, em seu aspecto anterior.

Ou seja, esta área – a que chamaram “gap”, haveria uma predisposição natural à formação de uma retocele. Talvez a força motriz que a desencadeie seja o aumento crônico e por anos da pressão dentro do reto, como se observa no esforço evacuatório intenso.

Minha dissertação não se propôs a avaliar a natureza da associação entre gravidade da constipação e retocele, por características do desenho do estudo. Mas é razoável pensar que talvez pacientes constipadas tendam a ter retoceles mais volumosas. Mas não é possível saber se, por terem retoceles mais volumosas, tendem a ser constipadas.

Quais os principais sintomas da Retocele?

Dentre os sintomas mais comuns, destacam-se:

  • Dificuldades para evacuar (constipação do tipo “disquézico”, ou seja, com dificuldades de defecar, mesmo em pessoas cujo intestino funciona diariamente);
  • Sensação de evacuação incompleta;
  • Sensação de peso para evacuar;
  • Sensação de abaulamento ou de uma “bola”na vagina, principalmente durante as evacuações e, muito caracteristicamente, o uso dos dedos para conseguir uma defecação mais satisfatória, especialmente empurrando com os dedos a parede posterior da vagina pouco acima da sua entrada (digitação vaginal).

Como salientado, até 80% das mulheres têm retoceles. Procurando-as ao exame físico, são facilmente identificáveis. No entanto, uma minoria dessas mulheres apresentarão sintomas e, destas, um percentual ainda menor será beneficiado por uma cirurgia. Assim, como devemos selecioná-las?

Diversos exames podem ser realizados para identificar uma Retocele e estimar sua repercussão sobre a dinâmica da evacuação, ou seja, o quanto uma Retocele efetivamente contribui para os sintomas que a paciente apresenta. Isso é de fundamental importância, já que diversos outros distúrbios do assoalho pélvico tendem a apresentar sintomas semelhantes.

Em nossa experiência, fazemos eletromanometria anorretal em todas as pacientes. É importante ter uma avaliação da função esfincteriana antes de se decidir de que maneira abordar uma retocele.

Um exame de imagem é fundamental para avaliar estas pacientes. Veja abaixo os três exames mais relevantes em nosso meio:

1. A Cinedefecografia:

exame radiológico em que a paciente recebe uma injeção de pasta com contraste pelo reto, contraste oral, e contraste vaginal.

Retocele

Em seguida, senta-se num assento transparente aos raios-X no setor de radiologia, onde um equipamento especial de radiografias faz uma sequência de radiografias rápidas,

como se fosse um “filme” destas radiografias, que mostram a dinâmica e a interação dos diversos órgãos pélvicos e abdominais durante o esforço evacuatório.

Isto permite, com razoável precisão, estimar o que acontece numa evacuação cotidiana, apesar de não ser uma simulação perfeita. No caso específico da retocele, consegue estimar seu volume, eventual retenção de contraste e o efeito da digitação vaginal em seu esvaziamento.

 

2. A Ecodefecografia:

Proposto pela Profa. Dra. Sthela Regadas em 2006, consiste na captura

Retocelede uma sequência de imagens ecográficas bidimensionais, utilizando-se de um transdutor

automatizado radial retrátil, capaz de “empilhar” múltiplas imagens bidimensionais, de modo a formar um “cubo”, que pode ser manipulado de forma a se obter múltiplos cortes em qualquer sentido.

No caso da ecodefecografia, a obtenção das imagens se dá em três momentos sucessivos, parte em repouso, parte durante uma contração anal e parte durante uma manobra evacuatória, estando o reto repleto de gel ecográfico.

A análise destas imagens permite a avaliação de diversos aspectos e alterações anatômicas (estruturais) e funcionais, com a grande vantagem de poder ser realizado em pequenos consultórios e sem radiação ionizante.

 

3. A Defecorressonância:

Exame realizado em equipamento de ressonância nuclear magnética, com paciente posicionado em geral em decúbito dorsal (deitado de costas) e membros inferiores ligeiramente dobrados.

Retocele

Logo antes é injetado certa quantidade de gel ecográfico no reto, que auxilia a contrastá-lo.

A aquisição de imagens é realizada em repouso, durante contração anal e durante manobra evacuatória.

Apresenta as vantagens de não utilizar radiação ionizante e de prover imagens de excelente resolução de todos as estruturas da pelve.

Como desvantagens, algumas limitações relacionadas à posição da paciente, em alguns casos, a limitações técnicas do aparelho e o elevado custo do exame.

 

Assista ao Vídeo: TRREMS – Cirurgia para Correção de Retocele

 

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