Hemorragia Digestiva Baixa

12/05/2017

Hemorragia Digestiva Baixa

A Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) é definida como a perda sanguínea cuja origem localiza-se em algum ponto distal ao ângulo duodenojejunal, ou ligamento de Treitz (início do intestino delgado).

Pode cursar com instabilidade hemodinâmica (aumento dos batimentos cardíacos ou diminuição da pressão arterial, ou seja, colapso circulatório) ou anemia.

O sangue perdido é exteriorizado pelo ânus sob a forma de sangue vivo ou coágulos, a depender da localização da fonte do sangramento, do tempo que o sangue ficou retido no intestino e do volume sanguíneo perdido.

Portanto, o sangramento pode ter origem no intestino delgado ou, mais frequentemente, no intestino grosso.

Existe alguma classificação da HDB?

De acordo com a intensidade de sangue perdido, a HDB pode ser classificada em sangramento maciço, moderado e oculto.

O sangramento maciço geralmente ocorre em pacientes idosos e manifesta-se clinicamente por perda de sangue vermelho vivo pelo reto e instabilidade hemodinâmica.

Esta condição clínica requer internação hospitalar e abordagem médica em caráter de urgência.

As causas mais frequentes são a doença diverticular e as angiodisplasias intestinais. São consideradas urgências médicas e podem cursar com gravidade e risco à vida.

O sangramento moderado pode ocorrer em qualquer idade e exteriorizar-se sob a forma de enterorragia (hemorragia intestinal volumosa), hematoquezia (sangramento de pequena monta observado às evacuações) ou melena (escurecimento das fezes, que podem sair com o aspecto de borra de café.

Ocorrem pela digestão do sangue e, em geral, indicam sangramentos digestivos altos – do esôfago, estômado ou duodeno – ou mesmo do intestino delgado).

Os pacientes apresentam-se hemodinamicamente estáveis. As causas são diversas, incluindo doenças benignas anorretais, congênitas, inflamatórias e tumores.

O sangramento oculto também pode ocorrer em diferentes faixas etárias, manifesta-se por anemia decorrente de perda crônica de sangue e pode ter como origem diversas causas, incluindo as que provocam sangramento maciço ou moderado.

Sangramentos gastrintestinais representam, anualmente, 2% das admissões hospitalares em adultos.

Provavelmente, a explicação mais consistente para o aumento da incidência do sangramento com a idade é a maior incidência de divertículos e angiodisplasias, que também aumentam com a idade.

A faixa etária mais comumente atingida é a que fica entre a sétima e a oitava década de vida, com pico entre 63 e 77 anos, representando importante causa de hospitalização em pacientes idosos.

De todos os sangramentos exteriorizados pelo ânus, cerca de 10 a 15% são acessíveis pela endoscopia digestiva alta, que possibilita o diagnóstico e, em muitos casos, o tratamento.

Quais são as principais causas?

As principais causas de sangramento intestinal baixo são as doenças orificiais, particularmente a doença hemorroidária e a fissura anal, a doença diverticular, a angiodisplasia (espécie de “varizes” que ocorrem nas camadas mais superficiais do intestino) e a colite isquêmica, uma inflamação do intestino que ocorre quando o fluxo sanguíneo para o intestino grosso está reduzido.

Dentre as principais causas de hemorragias baixas podemos destacar: doença diverticular dos cólons, angiodisplasias, colite isquêmica, doenças anorretais, doença inflamatória intestinal, pólipos intestinais, câncer colorretal, proctite actínica (lesões ao reto induzidas por radioterapia, comuns após o tratamento do câncer de próstata nos homens e no câncer do colo uterino, nas mulheres), lesões de Dieulafoy (artéria anômala no intestino ou estômago que pode sangrar muito), varizes colorretais, endometriose, divertículo de Meckel.

Como é feito o diagnóstico?

A abordagem diagnóstica do paciente depende da intensidade do sangramento. O sangramento digestivo baixo maciço é definido como sangramento contínuo dentro das primeiras 24 horas de hospitalização ou sangramento recorrente após 24 horas de estabilização. As medidas iniciais visam à estabilização do quadro circulatório por medidas clínicas.

A colonoscopia se tornou o teste inicial preferido para a maioria dos pacientes com sangramento intestinal baixo, graças à sua capacidade diagnóstica e terapêutica e seu perfil de segurança.

Para sua realização, é necessário que o paciente esteja estável hemodinamicamente e que seja realizado preparo intestinal expresso.

Quando realizada na urgência, tem maior chance de detectar o sítio de sangramento, quando comparada ao exame realizado de forma eletiva depois de cessado o episódio de sangramento.

Fatores logísticos e a probabilidade de um sangramento localizado influenciam a performance da colonoscopia realizada precocemente na avaliação do sangramento intestinal baixo agudo, de modo que a colonoscopia precoce é associada, também, a um rendimento no aumento diagnóstico e menor número de transfusões.

No sangramento intestinal causado por proctite actínica a colonoscopia também tem papel importante, não apenas no diagnóstico, mas também no tratamento.

A colonoscopia isolada ou associada à angiografia detecta de 80 a 90% dos sangramentos intestinais baixos, e em ambos há a possibilidade de realizar tratamentos.

A angiografia pode ser utilizada para detectar o sítio de sangramento digestivo baixo tanto no intestino delgado quanto no grosso, é capaz de detectar de forma exata esse sítio em 48 a 95% dos pacientes e é bastante sensível, detectando mesmo sangramentos de fluxo muito baixo, desde que ativos.

A cintilografia tem sido utilizada desde a década de 1970. Existem dois métodos de utilização, um com Tecnécio99m coloide sulfuroso, e outro, com hemácias marcadas com Tecnécio99m. Este último tem sido utilizado com maior frequência.

É uma poderosa ferramenta na detecção e localização do sítio de sangramento, mas que pode ser confundida com achados falso-positivos ou falso-negativos, portanto, é menos precisa.

Entre as vantagens dessa avaliação estão sua sensibilidade para detectar sangramentos de mínima intensidade e seu caráter não invasivo.

Não há necessidade de preparo intestinal, detecta sangramento de origem arterial ou venosa e a aquisição de imagens pode ser repetida várias vezes no mesmo sangramento, após uma aplicação ou com uma segunda aplicação de radiofármaco no caso de haver ressangramento.

A cintilografia tem acurácia variável, pode não detectar o sítio de sangramento e pode atrasar a utilização de outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

A tomografia computadorizada multislice ou com multi-detectores associada ao contraste venoso e sem contraste oral pode ser usada para detectar o sítio de sangramento, cujo diagnóstico é dado quando é detectada a presença de contraste iodado no interior do intestino.

Em um grupo de pacientes que corresponde a aproximadamente 5% dos casos de sangramento intestinal baixo, o sítio de sangramento não foi alcançado pela endoscopia digestiva alta ou pela colonoscopia, sendo, portanto, chamado de sangramento digestivo obscuro.

Nesse grupo, a enteroscopia pode ser realizada de duas formas – enteroscopia por cápsula endoscópica ou com o enteroscópio de duplo balão. Ambas têm mostrado seu benefício na investigação do sangramento intestinal baixo.

A associação entre a enteroscopia por duplo balão e a cápsula endoscópica foi positiva na condução dos casos. Segundo estudo realizado por Arakawa e colaboradores particularmente em pacientes com doença vascular, problemas graves de saúde e anemia grave.

A cápsula endoscópica é uma tecnologia de ponta para avaliar sangramentos de origem obscura e tem um claro papel nessa avaliação. Seu benefício nesses pacientes vai de 40 a 90% em algumas séries.

O uso desse método se mostrou superior à enteroscopia, com objetivo alcançado em 55 a 70% versus 25 a 30% da enteroscopia. E, se comparada ao trânsito de delgado, também houve benefício a favor da cápsula (31% versus 5%).

A qualidade da imagem e a capacidade de detectar lesões têm aumentado com o desenvolvimento de equipamentos melhores, como a última versão do Sistema PillCam, com a cápsula SB3. Estes são os equipamentos recentemente adquiridos pela COLONO – Clínica do Aparelho Digestivo, e já estão à disposição.

Na doença diverticular dos cólons o sangramento ocorre em 4 a 17% dos pacientes, devido a erosão da parede de um divertículo próximo a um vaso, É de origem arterial, e responsável por cerca de 50% dos sangramentos intestinais baixos.

O sangramento em cólon direito tem uma incidência de 50 a 90% dos casos  e pode ser diagnosticado mais facilmente por angiografia. No cólon esquerdo chega a cerca de 60, sendo o método de diagnóstico melhor a colonoscopia. Cerca de 10 a 20% dos sangramentos não param e o risco de ressangramento após 1 episódio pode alcançar 25% e 50% após 2 ou mais episódios.

Qual é o tratamento para Hemorragia Digestiva Baixa?

O tratamento consiste em medidas endoscópicas como: cauterização mono ou bipolar, injeção de vasoconstritor ou clip hemostático. No caso de tratamento cirúrgico, este fica reservado para os casos em que há instabilidade hemodinamica.

A indicação cirúrgica pode ser necessária em 18 a 25% dos pacientes que necessitam de transfusão de sangue. A colectomia total com ileostomia ou ileorreto anastomose depende das condições clínicas do paciente e costuma ser indicada nos casos em que é necessária uma abordagem de urgência.

A cirurgia eletiva é reservada aos casos de surtos hemorrágicos recorrentes, quando não puder ser adotada abordagem conservadora, endoscópica ou por angiografia.

As angiodisplasias são malformações arteriovenosas (vasos), descrita por Boley (1977) como ectasia venosa adquirida da submucosa. Tem acometimento do cólon em 85% dos casos e cursa com  HDB aguda em 20 a 30%. Acomete em igual frequência tanto homens quanto mulheres e predomina na idade acima de 60 anos. Aparece no ceco e em cólon ascendente em 54% dos casos, no cólon sigmoide em 18%, e no reto em 14%.

Dentre as opções de tratamento, no caso de sangramento ativo, destacamos a coagulação com eletrocautério, plasma de argônio, cateter bipolar, heater probe, injeção local de adrenalina ou álcool na submucosa. O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos de falha de tratamento endoscópico.

A lesão de Dieulafoy é uma anormalidade vascular arterial, que raramente ocorre no cólon. Destas, 40% das lesões podem ser achadas no canal anal e reto. Pode se apresentar com sangramento ativo no momento do exame endoscópico.

A hemostasia com endoclipes parece ser a opção mais adequada, por tratar-se de sangramento arterial. Para os segmentos finais do reto, há a opção de ligaduras elásticas. O uso de vasoconstritores ou métodos de eletrocoagulação pode trazer taxas de ressangramento maiores.

As demais causas de HDB mencionadas, por mais infrequentes, fogem ao escopo deste texto.

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