Fissura Anal

26/11/2014

A Fissura Anal (FA) caracteriza-se por uma ferida na margem anal (“entrada do ânus”), que provoca bastante dor e sangramento, particularmente durante as evacuações.

Decorre de traumatismos ao ânus, principalmente causados pela evacuação de fezes endurecidas, ásperas e ressecadas, comuns em pacientes com prisão de ventre.

Outros fatores podem desencadear ou agravar uma fissura anal, como o uso do papel higiênico.

Causas raras de fissuras anais incluem as doenças sexualmente transmissíveis, Doença de Crohn, tuberculose perianal, doenças do colágeno e mesmo tumores. No entanto, neste texto, falaremos apenas das fissuras anais típicas.

A FA pode ser classificada como aguda (FAA) ou crônica (FAC), conforme o tempo decorrido desde o início dos sintomas, e esta classificação tem implicações na investigação e no tratameto.

Em geral, uma FAA torna-se crônica após um intervalo entre um e três meses, quando não é adequadamente tratada e não cicatriza.

Fissura Anal

A FAA caracteriza-se por muita dor e sangramento anal abundante. Em geral, trata-se de sangue vivo, que pode ser percebido junto as fezes ou no vaso sanitário, ou mesmo ao fazer asseio com papel higiênico.

São sintomas que tendem a ser atribuídos a “hemorróidas” pelos pacientes, que tendem a evitar as evacuações por conta da dor, o que agrava o problema, uma vez que as fezes tendem a tornar-se ainda mais ásperas e ressecadas.

Esse processo, inicialmente volutário, tende a tornar-se involuntário e pode cronificar uma FAA.

O diagnóstico precoce e o tratamento da FAA devem ser realizados a fim de evitar a cronificação do processo, o que poderá requerer tratamento cirúrgico. Seu diagnóstico é simples mas requer o especialista.

Em geral, são suficientes uma boa história clínica e o exame físico proctológico para estabelecer o diagnóstico da forma aguda.

A base do tratamento da FAA, também deve ser empregado rptineiramente na FAC, apesar de muitas vezes não ser suficiente para garantir uma cicatrização a longo prazo de uma FAC.

Consiste em atuar sobre os principais fatores desencadeantes da FA, ou seja: amolecer um pouco as fezes e deixá-las com consistência pastosa e suspender o uso do papel higiênico.

Pode-se lançar mão apenas de recomendações dietéticas, suplementação de fibras naturais ou sintéticas, associadas a não a laxantes em baixas doses. Pomadas analgésicas podem ser utilizadas, a depender da avaliação de cada caso, mas seu uso não é consensual.

Banhos de assento com água morna constituem a maneira mais prática de se aplicar calor local na região. Contribuem bastante para o alívio da dor e ajudam a promover uma cicatrização mais rápida.

No caso da forma crônica, a situação é um pouco mais complicada. Em geral, a dor persistente indica uma fissura anal não-cicatrizada, e o sangramento tende a ser menos abundante se comparado à forma aguda.

Um fator muito importante, que tende a propiciar a cronificação de uma fissura anal, é a instalação da “hipertonia esfincteriana”.

Este processo – de nome complicado – pode mais facilmente ser compreendido como o aumento das pressões exercidas pelo músculo que mantém o ânus fechado em circunstâncias normais.

Este músculo, chamado de esfíncter interno do ânus, é um anel constituído por músculo liso, responsável por manter o ânus fechado quando não estamos evacuando.

É o principal músculo envolvido na continência fecal, ou seja, responsável maior por permitir que não tenhamos escapes ou perdas de fezes ou gases de maneira indesejada.

Portanto, quando se instala a hipertonia do esfíncter interno – um processo que parece estar relacionado à presença de substâncias que fazem a mediação da contração muscular, como o óxido nítrico (ON), e à dor crônica no ânus – ocorre uma deficiência de relaxamento do ânus, que normalmente ocorre durante as evacuações.

Ou seja: pessoas com hipertonia, têm um verdadeiro “obstáculo” à saída de fezes. Além desta verdadeira barreira mecânica, este processo parece reduzir o fluxo sanguíneo para a região da fissura, reduzindo a oxigenação local e interferindo na capacidade destes tecidos para a cicatrização.

O diagnóstico da hipertonia é melhor realizado pelo exame de eletromanometria anorretal, quando não apenas é possível documentar e quantificar o aumento destas pressões, como avaliar a integridado de outros músculos do assoalho pélvico, reflexos e sensibilidade desta região, bem como mensurar o comprimento do canal anal, ou seja: o quão longo é um canal anal. Isto é essencial para que se decida por uma eventual cirurgia ou outro procedimento e para o planejamento destes tratamentos.

O tratamento da forma crônica sempre se inicia com as mesmas medidas da forma aguda, particularmente para que se obtenha ao menos uma cicatrização inicial que possibilite um maior conforto para investigar, especialmente com a eletromanometria, conforme exposto.

Em geral, utilizam-se pomadas manipuladas com substâncias que permitem algum grau de relaxamento destes músculos, como aquelas baseadas em Dinitrato de Isossorbida, Nifedipina ou Diltiazem.

Podem estar associadas ou não a outras substâncias, cicatrizantes ou analgésicas.

Pomada

Nos casos em que haja hipertonia importante documentada, especialmente em homens ou em pacientes mulheres sem antecedentes obstétricos desfavoráveis, pode-se optar pelo procedimento cirúrgico mais empregado, que é a esfincterotomia lateral interna subculânea (ELIS).

Fissuar Anal

Este nome longo indica um procedimento relativamente simples, que consiste em identificar abaixo da pele da entrada do ânus o músculo esfíncter interno, que é parcialmente cortado.

Isso possibilita o imediato relaxamento do ânus e possibilita a imediata redução da dor e uma rápida cicatrização (em geral, definitiva) da FAC.

Em geral, após uma semana, o paciente é liberado para suas atividades habituais. O ferimento externo é fechado com pontos em fio absorvível (que não precisam ser retirados) ou mesmo deixado aberto.

Apesar de excelentes resultados, a ELIS pode apresentar uma complicação inconveniente, especialmente em pacientes mal-selecionados para a cirurgia: o comprometimento da continência fecal, em geral, de leve intensidade.

No entanto, é importante frisar que mesmo pequenos graus de incontinência fecal comprometem bastante a qualidade de vida dos pacientes afetados. Seu médico poderá avaliar corretamente seu caso e sugerir ou mesmo contra-indicar o procedimento.

Há outras técnicas cirúrgicas para o tratamento  da FAC, especialmente nos casos refratários ao tratamento clínico e cuja manometria demonstra não haver hipertonia esfincteriana ou mesmo quando há hipertonia em canal anal encurtado.

As principais envolvem curetagem ou cauterização do leito da fissura, com ou sem confecção de “retalhos” cutâneo-mucosos, ou seja, a cobertura do leito da fissura por “pedaços” de tecidos saudáveis da vizinhança.

Por fim, nos últimos tem ganhado adeptos o tratamento de “esfincterotomia farmacológica” utilizando  a Toxina Botulínica tipo “A”, popularmente conhecida por seu nome comercial, o Botox ®.

Trata-se de uma toxina produzida pelos mesmos microorganismos que causam o temido “botulismo” em humanos.

Esta toxina tem como propriedade promover o relaxamento de longo prazo dos músculos e nervos em que é injetada, por um prazo que tende a variar entre 5 e 6 meses.

Frascos

Como vantagem, o fato de promover melhora da dor e cicatrização da fissura (no entanto, num percentual menor de pacientes se comparado à cirurgia – ELIS) sem que seja necessário cortar músculo.

Ou seja, na eventualidade de ocorrer incontinência fecal após o procedimento, ele tende a ser espontaneamente revertido após 5 a 6 meses.

Como se trata de uma simples injeção, não há feridas operatórias ou pontos após sua aplicação.

No entanto, nossa preferência é por aplicar em centro cirúrgico, sob anestesia raquidiana (bloqueio espinhal, que imobiliza por algumas horas o corpo da cintura para baixo). Isto possibilita um melhor relaxamento e a identificação segura do local exato de aplicação da medicação.

Dentre as desvantagens, as principais são os custos (um pouco mais altos que os da ELIS, devido ao elevado custo do Botox®) e o fato de que seus efeitos são temporários.

Ou seja, um percentual dos pacientes terá o retorno de seus sintomas após passado o efeito da medicação, ou seja, após 5 a 6 meses.

Portanto, cumpre salientar que, no tratamento da FA, as medidas clínicas são SEMPRE empregadas. Na FAC, o tratamento cirúrgico é FREQUENTEMENTE utilizado. E o uso da Toxina Botulínica é RARAMENTE indicado. A boa avaliação pré-operatória é a chave para a escolha do tratamento.

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