Retocolite Ulcerativa – Doença Inflamatória Intestinal

25/11/2016

Os achados clínicos da Retocolite Ulcerativa (RCUI) geralmente são associados à extensão da doença, embora nem sempre exista proporcionalidade entre a extensão e a gravidade dos sintomas.

Quando a doença é restrita ao reto é denominada proctite ulcerativa (corresponde a 20% dos casos) e apresenta-se com diarreia sanguinolenta, com presença de muco e urgência para defecar (tenesmo).

Em 30% dos casos as fezes podem ser normais ou haver constipação; os sintomas sistêmicos, como febre e perda de peso, são menos comuns que na DC.

A colite distal (ou proctossigmoidite, a inflamação do reto e do último segmento do intestino grosso, o cólon sigmoide) representa 30% dos casos e corresponde ao acometimento dos trinta a quarenta centímetros finais do cólon e do reto, enquanto a colite esquerda representa 30-40% dos casos e apresenta acometimento até a flexura esplênica, ou seja, até a região do intestino grosso que se encontra logo abaixo do baço.

O termo pancolite ulcerativa é reservado para os casos em que o processo inflamatório ultrapassa a flexura esplênica, corresponde a 20% do total de casos e tem o pior prognóstico pelo maior risco de desenvolvimento de câncer do cólon e do reto.

A colite distal, a colite esquerda e a pancolite apresentam sintomas como diarréia, cólicas abdominais intensas, sangramento retal (desde raios de sangue nas fezes até a enterroragia franca, caracterizada por sangramentos intensos), tenesmo e eliminação de muco.

Doença Inflamatória Intestinal

Num pequeno grupo de pacientes com pancolite, o intestino delgado acaba sendo acometido por inflamação superficial conhecida como ileíte de refluxo.

A RCU não lesa o íleo, essa entidade deve ser considerada como uma complicação de uma colite grave, ocorrendo em função da passagem de material tóxico do cólon inflamado para o íleo distal, que é o segmento final do intestino delgado.

A freqüência de cada uma das formas de apresentação é muito variável, porém os dados na literatura sugerem cerca de 47% de pancolite; 16% de colite esquerda e 37% de colite distal (proctite e proctossigmoidite).

Cerca de 15% dos casos pode evoluir para um quadro grave conhecido como colite fulminante, sendo esta a primeira manifestação da doença para um terço dos pacientes. O paciente apresenta uma piora importante do estado geral (aspecto toxemiado), mais de seis evacuações sanguinolentas por dia, aumento da frequência cardíaca (taquicardia), anemia e febre.

A evolução pode cursar com desidratação, confusão mental e queda da pressão arterial (hipotensão arterial), instalando-se desta forma o quadro de Megacólon Tóxico.

O Megacólon Tóxico ocorre quando uma inflamação grave compromete a camada muscular do cólon, tornando mais delgada a parede do intestino e causando uma dilatação global do mesmo.

Todo o cólon (ou mesmo segmentos dele) podem se dilatar como resultado de perda de elementos nervosos e musculares que mantém o tônus normal do cólon e seus movimentos peristálticos (a capacidade do intestino de “empurrar” seu conteúdo para a frente).

Uma dilatação do cólon superior a seis centímetros na radiografia simples de abdome, quando associado a dor abdominal espontânea ou à descompressão súbita da parede abdominal (que indica peritonite, a temida inflamação da membrana que recobre o intestino e, internamente, a cavidade abdominal), febre alta e diminuição da peristalse, selam o diagnóstico de megacólon tóxico.

MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS

A RCUI não se limita apenas a manifestações no aparelho digestivo, podendo causar sintomas em vários órgãos.

Joelho

Existe, com grande frequência, manifestações extraintestinais (MEI) em portadores de RCUI, que podem atingir até 24 a 65% dos pacientes. Estas alterações podem surgir antes dos sintomas intestinais, concomitante a estes ou mesmo posteriormente, podendo ou não ter relação com a atividade da doença intestinal.

Parece haver uma maior incidência de MEI quando o acometimento inflamatório é do colón esquerdo ou do todo o cólon (pancolite) quando se compara aos casos de colite distal (65% x 45%), podendo-se dizer que a prevalência de MEI é tanto maior quanto maior o acometimento do cólon.

Quanto às manifestações extra intestinais elas podem ser:

  1. Articulares: Com dores nas articulações (Artralgia), inflamação dos ossos da bacia (Sacroileíte), e envolvimento da coluna vertebral (Espondilite Anquilosante)
  2. Dermatológicas (da pele): é o caso do Eritema Nodoso, do Pioderma Gangrenoso e da Psoríase
  3. Oftalmológicas (dos olhos): com inflamações de suas diversas estruturas, caso da Uveíte, Episclerite, Vitreíte, Amaurose e Conjuntivite
  4. Urológicas (do sistema urinário): com cálculos renais, insuficiência renal, esclerose dos rins e inflamações dos rins (Nefrite)
  5. Hepatobiliares (do fígado e das vias biliares, que levam a bile produzida no fígado ao intestino): cálculos de vesícula biliar (Colelítiase), gordura no fígado (Esteatose Hepática), inflamações e cicatrização das vias biliares (Colangite Esclerosante), e cicatrizes nas pequenas veias do fígado, os chamados espaços-porta (Fibrose Portal)
  6. Pulmonares (dos pulomões e brônquios): inflamações dos brônquios (Bronquite), nódulos pulmonares, estreitamentos dos brônquios (bronquiectasias), acúmulo de líquidos nas pleuras, que são as membranas que recobrem os pulmões e a parede torácica (derrame pleural), e mesmo a formação de cavidades nos pulmões
  7. Vasculares (dos vasos sanguíneos): formação de coágulos dentro das veias (Trombose Venosa), e inflamações das paredes dos vasos sanguíneos (vasculites).

As manifestações articulares ou osteomusculares (dos ossos e músculos) são as mais freqüentes entre as MEI encontradas em paciente portadores de RCUI.

Estas podem ser divididas em dois grupos: as que acometem o esqueleto (ou esqueleto periférico) e as que envolvem a coluna (o esqueleto axial).

A incidência de acometimento articular periférico varia de 10-26% na RCU e está intimamente relacionado com a extensão da doença, sendo mais frequente quando o cólon está acometido.

Não há diferença de acometimento destas com o sexo, estando presente em igual proporção entre homens e mulheres.

A incidência de manifestações dermatológicas varia de 5 a 15%, sendo a mais comum o Eritema Nodoso. Estas manifestações são mais comuns entre as mulheres.

A verdadeira incidência de manifestações oftalmológicas ainda é desconhecida, mas pode variar entre 3,5 a 11.8% dos casos.

As manifestações encontradas com maior freqüência são uveíte, episclerite, conjuntivite, vitreíte e catarata. A maioria dos pacientes que apresentam alterações oftalmológicas já apresentou sintomas intestinais de RCUI, sendo infrequente que estas antecedam o diagnóstico.

A incidência de manifestações hepáticas na RCUI é muito variável.  Isto se deve à falta de critérios pré-estabelecidos para a investigação de manifestações hepáticas, seja por exames laboratoriais, exames radiológicos ou endoscópicos.

Quando presentes costumam acometer em maior proporção o sexo feminino.

As manifestações renais e urológicas são encontradas em 5% dos casos, com predomínio no sexo masculino. As mais freqüentes são cálculos renais e obstrução dos ureteres, os canais que levam a urina dos rins à bexiga.

A incidência de complicações vasculares na RCUI é de 3%, sendo as mais comuns a trombose venosa profunda e a vasculite. Tais manifestações têm relação com a atividade da RCUI. Aqui não há predileção por sexo.

As manifestações pulmonares são raras, porém há relatos de alteração na função pulmonar em 45% dos pacientes com RCUI. As manifestações mais comuns incluem bronquite crônica, bronquiectasia, inflamações dos tecidos pulmonares e vasculite pulmonar.

Os sintomas pulmonares podem ser causados pelas drogas utilizadas para o tratamento da RCUI, como a sulfassalazina e a mesalazina.

Algumas das Manifestações Extraintestinais acima citadas  têm seu aparecimento associado a atividade inflamatória da doença intestinal enquanto outras desenvolvem cursos clínico independentes, ou seja, podem se agravar mesmo com a melhora da inflamação intestinal.

Inflamação Intestinal

Diferentemente da Doença de Crohn (DC), na RCUI a inflamação está limitada à camada mucosa do cólon, que é sua camada mais superficial.

Quase sempre o reto está envolvido e a extensão da doença é variável.

Os sintomas dependem da extensão e gravidade da doença.

Sangramento retal e tenesmo estão presentes na grande maioria dos casos e podem ser os únicos sintomas em pacientes com proctite.

Em pacientes com envolvimento dos segmentos proximais do cólon (aqueles mais próximos ao intestino delgado), diarreia e dor abdominal são mais freqüentes.

ALTERAÇÕES EM EXAMES LABORATORIAIS

Pacientes com doença em atividade geralmente apresentam anemia e deficiência de ferro.

Hipoalbuminemia (a redução da albumina presente no sangue, uma proteína produzida pelo fígado) sugere doença extensa com subseqüente perda de proteínas pelo cólon.

Aumento dos glóbulos brancos do sangue (Leucocitose), das plaquetas (Trombocitose) e elevação da proteína C reativa (PCR – uma proteína cuja concentração de eleva no sangue nos quadros inflamatórios, que pode ser dosada em laboratório) e da velocidade de hemossedimentação (VHS – também um parâmetro que aumenta quando há inflamação no organismo) são marcadores inespecíficos de inflamação sistêmica.

Elevações de VHS e PCR são menos comuns na RCUI que na DC. Achados comumente positivos na RCUI incluem positividade para pesquisa de leucócitos e lactoferrina nas fezes.

Investigação de bactérias patogênicas, vírus, ovos e parasitas é necessária na diferenciação entre as DII e as colites infecciosas.

Marcadores sorológicos (substâncias que podem ser dosadas no sangue) têm sido estudados para RCUI. P-ANCA é o marcado mais comum na RCUI. Entretanto, também pode estar presente na DC o que limita sua utilidade na diferenciação entre as duas doenças.

ACHADOS ENDOSCÓPICOS

O exame endoscópico é o mais importante no diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais.

Freqüentemente a retossigmoidoscopia (um exame semelhante à colonoscopia, mais fácil de executar, que avalia apenas os últimos segmentos do cólon e o reto) é o exame inicial na avaliação.

A colonoscopia permite avaliação da extensão e severidade da doença, sendo mais completo. Ambos permitem avaliar o aspecto das camadas mais internas do intestino, bem como colher biópsias.

Achados clássicos incluem inflamação da mucosa intestinal com vermelhidão (eritema), inchaço (edema), granulações e perda do padrão vascular (a incapacidade de avaliar detalhadamente os delicados vasos sanguíneos que estão presentes na submucosa, uma camada intestinal logo abaixo à mucosa).

Estas alterações costumam ser contínuas e limitadas ao cólon e reto. Em casos mais graves, a mucosa apresenta-se com ulcerações e pus.

Pode ocorrer ileíte de refluxo em pacientes com pancolite, caracterizada por eritema moderado em mucosa de íleo terminal.

Pseudo-pólipos (lesões que se assemelham a pólipos, que são elevações da mucosa intestinal, neste caso ocasionadas por edema e cicatrizes características de cronicidade do processo inflamatório, ou seja, doença prolongada) podem ser encontrados.

A retossigmoidoscopia flexível é uma importante ferramenta nas recorrências da doença, pois representam menor risco de complicações em paciente com colites graves.

ACHADOS EM EXAMES RADIOLÓGICOS

Radiografias simples de abdome são úteis em pacientes com doença grave ou fulminante.

Espessamento das paredes do cólon indicam colite severa com edema intestinal. No megacólon tóxico, o intestino encontra-se dilatado e com perda das haustrações, que caracterizam a forma habitual do cólon.

Este aspecto também pode ser evidenciado por colonoscopia e caracterizam o padrão denominado “cólon em cano de chumbo”. Achados de obstrução intestinal são menos freqüentes que na DC.

O enema baritado ou enema opaco (um exame radiológico realizado após instilação de contraste líquido com bário e insuflação com ar dos cólon e reto) pode ser útil na detecção de atividade da doença, pólipos e pseudopólipos ou mesmo tumores intestinais.

Porém seu uso encontra-se limitado após o surgimento da retossigmoidoscopia e colonoscopia, mais disponíveis, menos incômodos para o paciente e que apresentam múltiplas vantagens, como a visualização direta das camadas internas do intestino e a possibilidade de colher biópsias, por exemplo.

O cólon pode estar com aspecto granular ou encurtado, provavelmente devido inflamação crônica ou fibrose (cicatrização de uma ou mais camadas do intestino).

A tomografia computadorizada de abdome tipicamente revela espessamento da parede do cólon; entretanto, uma vez diagnosticada a RCUI, seu uso torna-se restrito devido os avanços do exame endoscópico.

A ressonância magnética (RNM) tem se tornado popular na investigação das DII. Devido as diferenças no teor de água, a RNM pode fazer distinção entre atividade inflamatória intestinal e fibrose (cicatriz da parede do intestino), o que tem implicações relevantes na escolha do tratamento.

ACHADOS HISTOLÓGICOS (BIÓPSIAS)

As biópsias são a remoção de amostras de tecido para análise de seu padrão microscópico, realizada por um médico patologista.

Em geral são realizadas durante um exame de colonoscopia ou retossigmoidoscopia e seus achados são correlacionados aos aspectos da visualização direta (achados endoscópicos), bem como aspectos clínicos e laboratoriais.

Microscopicamente há edema, os vasos sangüíneos encontram-se dilatados e túrgidos (congestão vascular), e há formação de abscessos de criptas (presença de pus nas criptas intestinais, estruturas encontradas na mucosa dos cólons e reto.

Este achado é bastante característico da retocolite ulcerativa e ajuda a diferenciar os casos brandos das formas iniciais de DC confinada ao cólon e reto e da colite indeterminada.

Abscessos das criptas podem comprometer a submucosa, chegando a expor a camada muscular dos cólons, formando os pseudopólipos.

Outra lesão microscópica muito característica é a diminuição do número de células caliciformes das criptas intestinais. As úlceras habitualmente limitam-se à mucosa ou à mucosa e submucosa e são envolvidas por infiltrado inflamatório, que geralmente restringe-se às proximidades das úlceras. Com a repetição dos ciclos de ulceração e cicatrização, a regeneração epitelial vai se tornando mais imperfeita, ocorrendo displasia epitelial. A displasia epitelial, que pode ser avaliada em graus, pode evoluir para o câncer colorretal, uma complicação da RCUI que pode ocorrer após anos de evolução da doença, especialmente nos casos em que o tratamento não é eficaz.

Classificação da Atividade da Doença

Diante de um paciente com diagnóstico de RCUI, deve-se estabelecer o grau de atividade da doença (leve, moderada ou grave) e a extensão da doença (RCU distal, de hemicólon esquerdo ou pancolite).

Para tanto, vale a classificação de atividade da RCU preconizada por Truelove e Witts em 1955, com algumas modificações para o caso da forma grave e fulminante da doença. Detalhes dessa classificação fogem ao escopo deste texto.

Tais sistemas de classificação são importantes como parâmetros objetivos para a tomada de decisão sobre os tratamentos utilizados e mesmo para o acompanhamento posterior de sua eficácia.

No caso da avaliação da extensão da doença, a colonoscopia é o método recomendado, evitando-se o procedimento nas formas muito graves da doença.

TRATAMENTO DA RCUI

Inicialmente são recomendadas medidas gerais como esclarecimento a respeito da doença, incluindo informações sobre seu caráter crônico, necessidade de retornos e o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente.

Antidiarreicos e antiespasmódicos devem ser usados com parcimônia pelo risco de desenvolvimento de megacólon tóxico.

Tranquilizantes e antidepressivos, se necessários, podem ser prescritos. Atenção deve ser dada à condição nutricional do paciente e o uso de nutrição suplementar, recomendada para correção da desnutrição e preparo para eventual cirurgia.

A diarreia sanguinolenta pode gerar desidratação, anemia e distúrbios hidreletrolíticos (redução ou aumento na concentração no sangue de substâncias chamadas eletrólitos, como sódio, potássio, cloro e magnésio). Tais desequilíbrios devem ser devidamente corrigidos.

Antibióticos podem ser indicados, a critério médico, em casos graves ou quando há infecção comprovada.

O tratamento medicamentoso da RCU obedece ao esquema tradicional denominado step-up (“de baixo para cima”, já descrito no texto sobre Doença de Crohn).

Trata-se de uma designação que corresponde ao uso inicial de medicamentos com baixo potencial para efeitos colaterais e, na medida em que a doença exigir, progride-se para alternativas mais potentes do ponto de vista terapêutico, porém com potencial maior de efeitos colaterais.

Dessa forma, em pacientes com RCUI leve a moderada, recomenda-se inicialmente o uso de aminossalicilatos orais (sulfassalazina ou mesalazina), medicamentos que têm diversas formulações de acordo com os segmentos intestinais que se deseja atingir.

A associação com tratamento tópico (enema de mesalazina) favorece a resposta terapêutica, reforçando a ação do medicamento nos segmentos distais do cólon e do reto.

Caso o paciente não responda a esse tratamento, os corticoides podem ser acrescentados e retirados paulatinamente tão logo o paciente entre em remissão clínica. Os aminossalicilatos devem ser mantidos por longo prazo (às vezes, indefinidamente) para reduzir a chance de recaídas e prevenir o câncer colorretal.

Os pacientes dependentes de corticoide (pacientes que requerem doses, ainda que baixas de corticoides para se manterem o controle da doença) e aqueles que não obtiveram boa resposta com o uso dos corticoides (após 4 a 6 semanas de tratamento com dose otimizada) devem iniciar medicamentos imunossupressores orais, como a azatioprina (AZA), a 6-mercaptopurina (6 MP) ou o metotrexate (MTX). Nestes casos, exames de sangue periódicos devem ser realizados para monitorização dos efeitos colaterais.

Pacientes que não respondem a esta estratégia são candidatos à terapia com biológicos (Infliximabe e Adalimumabe). Ciclosporina yambém é uma opção, particularmente útil no megacólon tóxico.

Apesar de o tratamento da RCUI ser primordialmente clínico, 25 a 40% dos pacientes necessitarão de tratamento cirúrgico.

Este deve ser realizado por coloproctologista experiente no manuseio das doenças inflamatórias do intestino, e no caso da RCUI em especial, deve conhecer bem as indicações cirúrgicas, o momento adequado da realização da operação, bem como seus princípios básicos.

O princípio básico a norteá-lo é de que a doença é restrita ao intestino grosso, às suas camadas mucosa e submucosa, sendo o reto quase sempre acometido.

O fato de a RCUI restringir-se aos cólons e ao reto – segmentos cuja remoção cirúrgica é possível sem comprometimento das funções nutricionais do aparelho digestivo – ensejou a ideia de que a RCUI é potencialmente curável desde que todo o intestino grosso seja removido (por meio das proctocolectomias totais).

Podem então ser realizadas uma ileostomia definitiva, ou seja, a exteriorização da porção final do intestino delgado através da parede abdominal, ou pelas modernas técnicas de preservação do aparelho esfincteriano anorretal em que se procura evitar a confecção da ileostomia definitiva (proctocolectomia total, confecção de bolsa ou resevatório ileal e anastomose ileoanal), nas quais ou se extirpa toda a mucosa retal, ou se preserva apenas o epitélio da transicção do ânus e do reto.

O acúmulo de grande experiência internacional com as cirurgias de preservação esfincteriana na RCUI tem mostrado, porém, que a longo prazo, apesar da remoção integral dos segmentos acometidos pela doença, em muitos pacientes surgem manifestações inflamatórias no reservatório ileal conectado (anastomosado) ao canal anal.

Levantou-se então a suspeita de que muitos pacientes não se beneficiarão de cura definitiva pelo tratamento cirúrgico.

Outro princípio básico do tratamento cirúrgico da RCUI é obedecer à radicalidade oncológica quando da coexistência documentada ou suspeita de câncer colorretal.

QUANDO OPERAR?

Em circunstâncias específicas, quando o tratamento clínico é afastado de imediato, quer pela complicação emergencial da doença ou quando se evidencia a ineficácia do tratamento medicamentoso, a cirurgia deve ser indicada.

Muitas vezes, porém, os limites entre os tratamentos clínico e cirúrgico não são evidentes, entrando em jogo a experiência e a perspicácia do médico, com a participação ativa do paciente na escolha do tratamento.

Com finalidade didática, a indicação cirúrgica será dividida nos seguintes tópicos: intratabilidade clínica, retardo de crescimento, manifestações extraintestinais, malignização e indicações de urgência.

A intratabilidade clínica chega a responder por até 77% das indicações cirúrgicas na RCUI, sendo a causa operatória mais frequente nessa doença.

Fala-se em intratabilidade clínica quando os medicamentos deixam de ser eficazes, ou quando exigem suspensão de seu uso, por causarem dependência ou efeitos colaterais importantes.

Há, porém, outro grupo de pacientes que desenvolve dependência aos medicamentos, expondo-se aos seus efeitos colaterais e indesejáveis, muitas vezes graves.

É o que ocorre com os doentes que necessitam de uso contínuo de corticosteroides, e que desenvolvem doenças por seus efeitos colaterais, como síndrome cushingoide, hipertensão arterial, úlceras gastrintestinais, osteosporose e fraturas ósseas, diabetes, alterações psíquicas graves, catarata, entre outras.

Também é intratável clinicamente o paciente que exige numerosas internações e não consegue manter nível nutricional adequado. Ou ainda aqueles raros doentes que, alérgicos, limitam drasticamente o uso dos medicamentos recomendados.

O paciente deve participar ativamente da indicação cirúrgica, balanceando as vantagens e desvantagens da operação, bem como os riscos de insistir no tratamento clínico, protelando indevidamente uma cirurgia que, como já dito, tem potencial curativo.

O retardo do crescimento em crianças e adolescentes acometidos pela enfermidade pode ser causa de até 3% das indicações cirúrgicas na RCUI. É indicação formal de cirurgia e deve ser feita enquanto o paciente ainda tiver condições de voltar a crescer, para evitar a baixa estatura no futuro.

As manifestações extraintestinais podem ser causa de até 3% das indicações cirúrgicas na RCUI. Por exemplo, as artrites incapacitantes e doenças dermatológicas graves, como o pioderma gangrenoso, que não respondem ao tratamento convencional. No entanto, raramente as manifestações extraintestinais são a causa única da indicação cirúrgica.

A RCUI é uma doença pré-maligna, sendo o risco de desenvolvimento do câncer colorretal muito maior do que o da população geral, especialmente naqueles pacientes com duração da doença maior do que dez anos, e principalmente nas colites de longa duração e que acometem todo o órgão (pancolite).

Lembrar que a degeneração maligna pode ser multifocal, ou seja, ocorrer ao mesmo tempo em mais de um segmento dos cólons e reto. A presença de câncer é indicação formal de cirurgia, podendo responder por até 2,7% das indicações cirúrgicas.

Devemos ainda mencionar o estado de “câncer iminente” (impending cancer), cujas biópsias seriadas de mucosa cólica em colonoscopias anuais de seguimento, especialmente nas pancolites de longa duração, podem detectar displasias graves, levando à indicação cirúrgica antes que o câncer se desenvolva.

As principais indicações de urgência são o megacólon tóxico e a hemorragia maciça.

O megacólon tóxico, rigorosamente monitorado clínica, laboratorial e radiologicamente, e que não responde ao tratamento clínico otimizado, leva a  indicação cirúrgica imediata, pelo risco de perfuração intestinal, que é quadro extremamente grave.

A hemorragia maciça, com colapso circulatório agudo e grave é de ocorrência rara na RCUI. Portanto, deve ser tratada cirurgicamente.

O tratamento cirúrgico eletivo atual baseia-se em três técnicas: a proctocolectomia total com ileostomia definitiva, a colectomia total com ileorretoanastomose (conexão do intestino delgado ao reto, que é preservado) e a proctocolectomia total com anastomose ileal e confecção de reservatório ileal, uma “bolsa” confeccionada com o intestino delgado que é conectada ao ânus, com a finalidade de manter a continência fecal.

A SII (síndrome do intestino irritável) tem como conceito o distúrbio funcional intestinal crônico.

Os critérios de Manning (1978) ajudam no diagnóstico e pelo menos dois ou mais deles devem estar presentes: fezes soltas ao início da dor, evacuações mais frequentes ao início da dor, dor que é aliviada logo após a  evacuação (muito embora, frequentemente, volte a piorar em seguida), distensão abdominal (barriga inchada), muco (ou catarro) nas fezes e sensação de evacuação incompleta.

Dor na Barriga

Em 1994 foram estabelecidos por um painel de estudiosos os critérios de  Roma, que definiram os critérios norteadores do diagnóstico e os subtipos de classificação da SII: constipativa (SII-C), diarreica (SII-D) e mista.

Esta afecção tem predomínio na faixa etária que vai dos 25 aos 40 anos, no sexo feminino (numa proporção de 2:1) e uma prevalência de 5-20%, ou seja: até um quinto da população mundial se enquadra no diagnóstico de SII, apesar de que uma proporção menor destes casos procurará auxílio médico.

A fisiopagenia (ou seja, as causas e mecanismos por trás da SII) não está totalmente esclarecida.

Trata-se de uma condição multifatorial e heterogênea, com alterações dos mecanismos e padrões da motilidade (que é a capacidade dos diversos segmentos do intestino de “empurrar” adiante o seu conteúdo, da sensibilidade visceral, da modulação entre os sistemas nervosos central, autônomo e entérico (que nada mais são que as terminações nervosas presentes no intestino), de fatores psicossociais e de inflamação da mucosa, contribuindo isolada ou conjuntamente.

Intestino

O diagnóstico é essencialmente clínico, estabelecendo correlação com os critérios de ROMA (atualmente, ainda é mais usada e edição de 2006, também chamada de ROMA III. A quarta edição – ROMA IV – com importantes alterações, começa a substituí-la).

São eles, dor ou desconforto abdominal recorrentes em ao menos três dias por mês,  nos últimos três meses, associados a duas ou mais das seguintes ocorrências: melhora do desconforto com a evacuação, início da dor associado a alteração na frequência das evacuações ou com da forma e aparência das fezes.

Porém há outros sintomas que, quando presentes, auxiliam no diagnóstico: três ou menos evacuações por semana ou mais de três evacuações por dia. Fezes endurecidas ou amolecidas.

Esforço evacuatório, urgência para defecar, sensação de evacuação incompleta, evacuações com muco e meteorismo – termo utilizado para descrever a presença ou formação de gases no aparelho digestivo.

O diagnóstico diferencial da SII, ou seja, outras doenças que podem cursar com sintomas semelhantes e, portanto, podem tornar o diagnóstico difícil ou confuso, incluem, em sua forma diarreica (SII-D): colites, doenças inflamatórias intestinais (DC e RCUI), intolerâncias alimentares, síndrome disabsortivas e neoplasias neuroendócrinas. Já na forma constipativa (SII-C), deve ser feito com: constipação secundária (erro alimentar, de causa endócrina – como nos hipotireoidismos, farmacológica, neurológica, metabólica, etc), inércia cólica, síndrome da evacuação obstruída e neoplasias.

Portanto, apesar de tratar-se de uma condição de diagnóstico clínico na maior parte das vezes, frequentemente é necessário lançar mão de exames complementares a fim de diferenciar a SII de outras doenças, posto que a abordagem terapêutica é bastante distinta.

O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, considerando o gênero, idade, estilo de vida, outras condições de saúde e pode incluir desde a ingesta de fibras, aumento do consumo de água até a prescrição de laxantes, antidepressivos, ansiolíticos.

Frutas e Verduras

Há uma grande gama de medicamentos específicos, desenvolvidos para tratar a SII, em cada um de seus subtipos.

No entanto, é interessante notar que praticamente todas as opções de tratamento da SII têm efeito quase similar ao placebo, ou seja, não demonstraram em estudos científicos de modo consistente e reprodutível que sejam de fato úteis e modifiquem o curso clínico da SII.

Dentre estas opções, há antiespasmódicos como o brometo de cimetrópio, o brometo de pinavério, brometo de otilônio, a trimebutina e a mebeverina.

A loperamida é utilizada como antidiarreico em casos selecionados. Antagonistas e agonistas dos receptores da serotonina como o alosetron, o azasetron, o cilansetron, o dolasetron, a pucaloprida, o tegaserode, o piboserode, a buspirona e o sumatriptano têm sido utilizados em graus variados, sendo que no Brasil utilizamos basicamente a pucaloprida e o tegaserode.

O papel da psicoterapia comportamental está bem definido como um auxiliar importante para a SII. De fato, é inegável que os períodos de maior ansiedade parecem funcionar como gatilhos para os sintomas ou crises.

Portanto, tratar as causas ou aprender a conviver com as situações que geram ansiedade parece ser de grande valia para evitar as crises recorrentes do SII.

Como costumamos reforçar com nossos pacientes, a SII é uma síndrome, não propriamente uma doença.

Síndromes são “coleções de sintomas”, que ocorrem de um modo relativamente constante em grupos de pacientes.

Algumas síndromes, com o tempo e pesquisas, acabam sendo relacionadas com um agente causador específico (como um agente infeccioso, por exemplo). Nestes casos, tratando-se a causa, cura-se também a síndrome.

No caso da SII, apesar dos grandes esforços de pesquisa nos quase cem anos desde que foi inicialmente descrita, jamais se identificou um agente causador ou mesmo alterações biológicas identificáveis que possam fechar o seu diagnóstico.

Dessa forma, é importante que os pacientes acometidos compreendam isso: que não é realista buscar uma cura para a SII. Mas que é possível controlar seus sintomas e aprender a conviver com ela com um mínimo de impacto nas atividades cotidianas, sociais e de trabalho de cada um.

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